肝癌一直以來(lái)是世界范圍內(nèi)不可忽視的問(wèn)題。肝癌是全球?qū)е掳┌Y相關(guān)死亡的第四大常見(jiàn)原因，在發(fā)病率方面排名第六。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的年度預(yù)測(cè)，估計(jì)2030年將有100多萬(wàn)病人死于肝癌。其中，原發(fā)性肝癌以肝細(xì)胞性肝癌（HCC）為主。本文將論述HCC的4大不可忽視的問(wèn)題。

一、肝硬化是HCC最主要的危險(xiǎn)因素

肝硬化是HCC的最主要的危險(xiǎn)因素，在所有肝硬化病人中，HCC的發(fā)病率為每年1%-8%（表1）。

每6個(gè)月對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行一次HCC監(jiān)測(cè)的建議符合成本效益模型確定的閾值，其背后的原理是HCC大小平均每6個(gè)月可增大1倍。例如，超聲成像檢測(cè)不到的直徑1cm腫瘤將在6個(gè)月內(nèi)達(dá)到2cm，對(duì)于這種較大直徑的腫瘤超聲檢測(cè)的靈敏度更高，且腫瘤大小仍在治療適應(yīng)證范圍內(nèi)。同時(shí)，比較監(jiān)測(cè)間隔的研究也發(fā)現(xiàn)6個(gè)月的間隔期是提高病人存活率的最佳時(shí)間。

肝癌高風(fēng)險(xiǎn)人群主要包括：具有HBV和/或HCV感染、過(guò)度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、長(zhǎng)期食用被黃曲霉毒素污染的食物、各種其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年齡>40歲的男性風(fēng)險(xiǎn)更大。

雖然不常見(jiàn)，但HCC可以在沒(méi)有肝硬化的情況下發(fā)生。不伴有肝硬化的HBV感染仍可導(dǎo)致HCC已成為學(xué)界共識(shí)。伴有顯著肝纖維化的HCV感染和NASH也與非肝硬化性HCC相關(guān)。

二、病毒性肝炎的治療降低了HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但風(fēng)險(xiǎn)并未完全消除

慢性HCV感染的治愈與HCC事件風(fēng)險(xiǎn)降低71%相關(guān)。這是目前為止最有效的降低肝癌風(fēng)險(xiǎn)的方法?；顒?dòng)性HCC的存在與DAA治療的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率略低有關(guān)。因此，有資格進(jìn)行肝臟切除或消融，以及在某些情況下進(jìn)行肝移植的病人，應(yīng)將DAA治療推遲至HCC治療完成后。對(duì)晚期HCC病人進(jìn)行DAA治療時(shí)，應(yīng)權(quán)衡腫瘤負(fù)荷、肝功能損傷程度、預(yù)期壽命和病人意愿。

三、肝活檢并不是診斷肝癌的必要手段

具有典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，一般 不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢。對(duì)于肝臟超聲和血清AFP篩查后發(fā)現(xiàn)異常的患者，可采用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和多模態(tài)MRI掃描檢查。

CT或多模態(tài)MRI的選擇一般 取決于臨床環(huán)境；不過(guò)，一項(xiàng)meta分析顯示，多模態(tài)MRI檢出和診斷直徑≤2.0cm肝癌的敏感性優(yōu)于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT（80%vs.68%）。使用肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）可提升 直徑≤1.0cm肝癌的檢出率以及對(duì)肝癌診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性。

甲胎蛋白（AFP）一般 用于輔助診斷HCC。除了AFP，一些新的腫瘤標(biāo)志物，如去γ-羧基凝血酶原（des-γ-carboxyprothrombin,DCP），也可用于診斷HCC。這些生物標(biāo)志物可提升 HCC監(jiān)測(cè)和診斷的敏感性，而且可能在預(yù)測(cè)預(yù)后方面發(fā)揮作用。

四、脂肪肝是導(dǎo)致HCC發(fā)病率上升的主要原因

全世界范圍內(nèi)，非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）相關(guān)HCC的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)。在美國(guó)，從2016年到2030年，該發(fā)病率預(yù)計(jì)將增加122%（從5510例增加到12240例）。雖然有報(bào)道稱不伴有肝硬化的NASH病人可進(jìn)展為HCC，但發(fā)病率很低，每年僅0.1%（表1）。然而，考慮到我國(guó)NAFLD患病率估計(jì)已超過(guò)20%，不伴有肝硬化的NASH對(duì)HCC的影響仍值得注意。