肝癌一直以來是世界范圍內(nèi)不可忽視的問題。肝癌是全球?qū)е掳┌Y相關(guān)死亡的第四大常見原因，在發(fā)病率方面排名第六。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的年度預測，估計2030年將有100多萬病人死于肝癌。其中，原發(fā)性肝癌以肝細胞性肝癌（HCC）為主。本文將論述HCC的4大不可忽視的問題。

一、肝硬化是HCC最主要的危險因素

肝硬化是HCC的最主要的危險因素，在所有肝硬化病人中，HCC的發(fā)病率為每年1%-8%（表1）。

每6個月對高風險人群進行一次HCC監(jiān)測的建議符合成本效益模型確定的閾值，其背后的原理是HCC大小平均每6個月可增大1倍。例如，超聲成像檢測不到的直徑1cm腫瘤將在6個月內(nèi)達到2cm，對于這種較大直徑的腫瘤超聲檢測的靈敏度更高，且腫瘤大小仍在治療適應證范圍內(nèi)。同時，比較監(jiān)測間隔的研究也發(fā)現(xiàn)6個月的間隔期是提高病人存活率的最佳時間。

肝癌高風險人群主要包括：具有HBV和/或HCV感染、過度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、長期食用被黃曲霉毒素污染的食物、各種其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年齡>40歲的男性風險更大。

雖然不常見，但HCC可以在沒有肝硬化的情況下發(fā)生。不伴有肝硬化的HBV感染仍可導致HCC已成為學界共識。伴有顯著肝纖維化的HCV感染和NASH也與非肝硬化性HCC相關(guān)。

二、病毒性肝炎的治療降低了HCC的發(fā)生風險，但風險并未完全消除

慢性HCV感染的治愈與HCC事件風險降低71%相關(guān)。這是目前為止最有效的降低肝癌風險的方法?；顒有訦CC的存在與DAA治療的持續(xù)病毒學應答率略低有關(guān)。因此，有資格進行肝臟切除或消融，以及在某些情況下進行肝移植的病人，應將DAA治療推遲至HCC治療完成后。對晚期HCC病人進行DAA治療時，應權(quán)衡腫瘤負荷、肝功能損傷程度、預期壽命和病人意愿。

三、肝活檢并不是診斷肝癌的必要手段

具有典型肝癌影像學特征的肝占位性病變，符合肝癌臨床診斷標準的病人，一般 不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢。對于肝臟超聲和血清AFP篩查后發(fā)現(xiàn)異常的患者，可采用動態(tài)增強CT和多模態(tài)MRI掃描檢查。

CT或多模態(tài)MRI的選擇一般 取決于臨床環(huán)境；不過，一項meta分析顯示，多模態(tài)MRI檢出和診斷直徑≤2.0cm肝癌的敏感性優(yōu)于動態(tài)增強CT（80%vs.68%）。使用肝細胞特異性對比劑釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）可提升 直徑≤1.0cm肝癌的檢出率以及對肝癌診斷與鑒別診斷的準確性。

甲胎蛋白（AFP）一般 用于輔助診斷HCC。除了AFP，一些新的腫瘤標志物，如去γ-羧基凝血酶原（des-γ-carboxyprothrombin,DCP），也可用于診斷HCC。這些生物標志物可提升 HCC監(jiān)測和診斷的敏感性，而且可能在預測預后方面發(fā)揮作用。

四、脂肪肝是導致HCC發(fā)病率上升的主要原因

全世界范圍內(nèi)，非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）相關(guān)HCC的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢。在美國，從2016年到2030年，該發(fā)病率預計將增加122%（從5510例增加到12240例）。雖然有報道稱不伴有肝硬化的NASH病人可進展為HCC，但發(fā)病率很低，每年僅0.1%（表1）。然而，考慮到我國NAFLD患病率估計已超過20%，不伴有肝硬化的NASH對HCC的影響仍值得注意。